申   请

学校负责人：（签名）              （单位公章）

                       年      月      日

一、基本信息

申报学校全称

所在区

学 校 性 质

学 校 地 址

邮政编码

法定代表人姓名

联系电话

申报单位联系人

联系电话

在校生人数：　　　　      人                     教职员工人数：　　　　    人

二、学校房屋建筑基本情况

教学楼建筑面积：　　　　     平方米     宿舍楼建筑面积：　　　　      平方米

建造年份：                      年      建造年份：                        年    

改造加固年份：                  年      改造加固年份：                    年

建筑物是否达到本市建筑物抗震设防要求的规定：  □达到  　     　□未达到

三、防震减灾科普教育管理制度

①学校领导分管情况：□有明确分管领导　　□无明确分管领导

②辅导教师队伍情况：□有专职教师　　位　　□有兼职教师　　位　　□无专兼职教师

③相关工作列入相关领导和专职教师年度考核范围情况：□已列入　　□未列入

四、防震减灾科普教育情况

①防震减灾科普教育计划情况：□有教学目标，并纳入年度或阶段教学计划    □无教学目标

②防震减灾教学情况：□开展防震减灾科普教育，　　  学时/学年

□未开展防震减灾科普教育

③接受教育的学生情况：□各年级学生    □固定，      年级

④防震减灾教材情况：□有校本教材    □无校本教材

⑤防震减灾科普教育普及情况：□接受专题教育的学生达到全校学生总数的    %以上

⑥兴趣小组情况：□已经组织兴趣小组，共　  　个

                 □未组织兴趣小组

五、防震减灾科普宣传活动情况：

①地震科普教室情况：□有地震科普教室，面积　　　　　平方米　　□无地震科普教室

②学校进行防震减灾科普宣传途径：□宣传栏　    　□网站　　    □校办刊物　　

□其它                             

③学校图书馆（室）：□有　　□没有

④地震科普藏书：　　　种　　　册

⑤在下列哪些时段开展地震科普宣传活动：□5.12防震减灾宣传周　□7.28防震减灾宣传周    □学校安全教育周   □其他时段（请具体说明）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

⑥参加教育、地震部门地震科普宣传活动情况：□参加，每学年　　次　　□未参加

六、地震应急准备情况：

①应急预案制定情况：□已经制定　　□未制定

②应急避险场地设置情况：□已经设置，占地总面积　　　　　　平方米，可容纳　　　　名师生，占全校师生总数的　　%　     □未设置

③紧急疏散路线指示标志设置情况：□已经设置　　□未设置

④应急演练情况：□部分师生演练，每学年　　次，在校学生参与率      %

□全校演练，每学年　　次，在校学生参与率      %

□未演练

七、组织防震减灾相关活动情况

①组织学生参加校内外防震减灾相关实践活动：        次/学年

②组织师生开展地震科普学习：        次/学年

③组织开展全校性防震减灾科技活动：        次/学年

八、其他活动情况（可另附页）

推 荐 意 见

   教育局负责人：（签名）                       （单位公章）

                                                年   月   日

  地震办负责人： （签名）                        （单位公章）

                                        年   月   日